Κατευθυντήριες οδηγίες για τον ίκτερο

Δημήτρης Κωνσταντίνου (1), Αναστασία Βαρβαρήγου (2), Άννα Δασκαλάκη (3), Ελισάβετ Διαμαντή (4)

1. Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, Μαιευτήριο ΙΑΣΩ, Αθήνα
2. Νεογνολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, Πάτρα
3. Νεογνολογική Κλινική ΠΓΝ Αττικόν, Αθήνα
4. Α΄ Νεογνολογική Κλινική ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη 

Αλληλογραφία: Δημήτρης Κωνσταντίνου, dikoxr@otenet.gr, ΜΕΝΝ Μαιευτηρίου ΙΑΣΩ, Λ. Κηφισίας 37-39, 151 23 Μαρούσι, Αθήνα

Εισαγωγή

Η εμφάνιση ικτέρου είναι συχνό και κατά κανόνα αθώο φαινόμενο στα υγιή τελειόμηνα και μεγάλα πρόωρα νεογνά 35 εβδομάδων κύησης και πάνω. Η σοβαρή υπερχολερυθριναιμία είναι σπάνια, ενέχει όμως τον κίνδυνο να προκαλέσει μείζονα νευρολογικά προβλήματα στο νεογνό (εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη και πυρηνικό ίκτερο). Στην Ελλάδα, οι συνθήκες φροντίδας των νεογέννητων είναι ασφαλείς για την πρόληψη των επιπλοκών αυτών. Υπάρχει όμως σημαντική διαφοροποίηση στον τρόπο παρακολούθησης και αντιμετώπισης της νεογνικής υπερχολερυθριναιμίας, με αποτέλεσμα πολλές φορές την κατάχρηση της Φ/Θ^*, την παρακώλυση του μητρικού θηλασμού και τις άδικες επανεισαγωγές στο μαιευτήριο ή το νοσοκομείο. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές επιστημονικές εταιρείες από διάφορα κράτη, δημοσίευσαν κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη, ανίχνευση και αντιμετώπιση της υπερχολερυθριναιμίας σε νεογνά με ΗΚ 35 εβδομάδων και πάνω (USA: AAP 2004 (1), CANADA 2007 (2), ISRAEL 2008 (3), UK: NICE 2010(4), ΝΟRWAY 2011(5), Με σκοπό την ύπαρξη ενιαίας πολιτικής στην αντιμετώπιση του νεογνικού ικτέρου και στη χώρα μας, η Ελληνική Νεογνολογική Εταιρεία συνέστησε ομάδα εργασίας από νεογνολόγους με σκοπό να καθοριστούν τα κριτήρια ελέγχου, παρακολούθησης και αντιμετώπισής του, σε νεογνά με ΗΚ 35 εβδ και πάνω, όχι μόνο στο μαιευτήριο αλλά και έξω από αυτό. Ο στόχος της ομάδας εργασίας ήταν να προτείνει γενικές αρχές και κατευθυντήριες οδηγίες ως ενιαία εθνική σύσταση, με προσδοκώμενο αποτέλεσμα την ασφαλή αντιμετώπιση του νεογνικού ικτέρου από όλους τους παιδιάτρους, την ελαχιστοποίηση των μη απαραίτητων ιατρικών παρεμβάσεων και την αποφυγή της άνευ λόγου διακοπής του ΜΘ.

Ορισμοί

Τελειόμηνα νεογνά (ΤΛΜ): νεογνά με ηλικία κύησης > ή = 37 εβδ

Μεγάλα πρόωρα νεογνά: νεογνά με ΗΚ 35^0/7– 36^6/7 εβδ

Ορατός ίκτερος: ίκτερος που φαίνεται με γυμνό μάτι και είναι κλινικά εμφανής

Σοβαρή υπερχολερυθριναιμία: αύξηση της ΟΧ σε επίπεδο που απαιτείται θεραπεία (2)

Παρατεινόμενος ίκτερος: ίκτερος που διαρκεί πάνω από 14 ημέρες σε ΤΛΜ νεογνά και πάνω από 21 ημέρες σε πρόωρα (4)

Συμβατική φωτοθεραπεία: Φ/Θ μιας πηγής με μπλε ή λευκές λάμπες, που τοποθετείται πάνω από το νεογνό

Φωτοθεραπεία οπτικών ινών: Φ/Θ μιας πηγής, που χορηγείται με καλώδιο οπτικών ινών σε εύκαμπτο φωτεινό στρώμα πάνω στο οποίο τοποθετείται το νεογνό ή που το τυλίγει

Εντατική φωτοθεραπεία: Φ/Θ πολλαπλών πηγών (συμβατικών ή οπτικών ινών) που λειτουργούν ταυτόχρονα στο ίδιο νεογνό

Αποτυχία φωτοθεραπείας: η αδυναμία μείωσης της ΟΧ κατά 1-2 mg/dL κάθε 4-6 ώρες ή αποτυχία μείωσης της ΟΧ κάτω από τα επίπεδα ΑΦΜ

Εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη: οι οξείες εκδηλώσεις από την τοξικότητα της χολερυθρίνης που παρατηρούνται τις πρώτες εβδομάδες μετά τη γέννηση (17)

Πυρηνικός ίκτερος: μόνιμες και χρόνιες εκδηλώσεις από την τοξικότητα της χολερυθρίνης(18).

Συστάσεις για όλα τα νεογνά

Προτροπή για ΜΘ  τουλάχιστον 8-12 φορές την ημέρα τις πρώτες ημέρες της ζωής (πρωτογενής πρόληψη).

Παρακολούθηση επαρκούς σίτισης των νεογνών που θηλάζουν (>6 βρεγμένες πάνες ημερησίως, κενώσεις, απώλεια βάρους). Συμπλήρωμα με ΜΓ μετά από άντληση ή με τροποποιημένο γάλα αγελάδας, μπορεί να χορηγείται μόνο σε περίπτωση απώλειας  βάρους > 10% με σοβαρή υπερχολερυθριναιμία, χωρίς διακοπή του ΜΘ (9).

Όλες οι έγκυες πρέπει να ελέγχονται για ομάδα αίματος, παράγοντα Rhesus και έμμεση Coombs.

Στα νεογνά που η μητέρα είναι Rhesus αρνητική ή δεν είναι γνωστή η ομάδα αίματος και ο παράγοντας Rhesus, πρέπει να γίνεται έλεγχος της ομάδας αίματος, του παράγοντα Rhesus και της άμεσης Coombs του νεογνού από τον ομφάλιο λώρο (δευτερογενής πρόληψη). O ίδιος έλεγχος συνιστάται και σε περιπτώσεις που η μητέρα είναι ομάδος Ο (μηδέν) (2), κατά την διακριτική ευχέρεια του παιδιάτρου.

Κατά τις πρώτες 72 ώρες ζωής, οπτικός έλεγχος για ίκτερο πρέπει να γίνεται τουλάχιστον κάθε 12-24 ώρες σε όλα τα νεογνά (2).

Ο έλεγχος για ίκτερο να γίνεται σε χώρο καλά φωτιζόμενο με το φως της ημέρας και με το νεογνό γυμνό.

Μια μέτρηση ΟΧ πρέπει να γίνεται σε όλα τα νεογνά που παρουσιάζουν ίκτερο. Η οπτική εκτίμηση του ικτέρου δεν είναι πάντοτε αξιόπιστη, ειδικά μετά τη φωτοθεραπεία, αλλά και σε μελαμψά νεογνά.

Δε χρειάζεται μέτρηση ΟΧ σε νεογνά που δεν παρουσιάζουν ίκτερο οπτικά, εφ΄ όσον το νεογνό παρακολουθείται καθημερινά από έμπειρο παιδίατρο στο μαιευτήριο. Παραμένει όμως στη διακριτική ευχέρεια του παιδιάτρου να εφαρμόζει τη διαδερμική μέτρηση ΟΧ σε όλα τα νεογνά προ της εξόδου είτε έχουν ίκτερο είτε όχι (15).

Παράγοντες κινδύνου

Ο γιατρός πρέπει να εντοπίζει τα νεογνά που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους ΠΚ που αναφέρονται πιο κάτω και μπορεί να προκαλέσουν υψηλό ίκτερο. 

Οι ΠΚ είναι οι εξής :

• Ηλικία κύησης <38 εβδ
• Προηγούμενο παιδί της οικογένειας με ιστορικό σοβαρού ικτέρου, που χρειάστηκε Φ/Θ
• Ίκτερος το 1ο 24ωρο ζωής
• Ασυμβατότητα Rhesus-ομάδων με θετική άμεση Coombs
• Άλλη γνωστή αιμολυτική νόσος (πχ, ανεπάρκεια G6PD)
• Αποκλειστικός ΜΘ με απώλεια >10% του βάρους γέννησης (ΒΓ)
• Πολυερυθραιμία, κεφαλαιμάτωμα, εκτεταμένες εκχυμώσεις
• Κλινική εικόνα λοίμωξης, λήθαργος, αστάθεια θερμοκρασίας
• Υποξία, οξέωση, αφυδάτωση, υπολευκωματιναιμία
• Παιδί διαβητικής μητέρας με μακροσωμία

Όσοι περισσότεροι ΠΚ υπάρχουν, τόσο αυξάνει και ο κίνδυνος για σοβαρή υπερχολερυθριναιμία. Εάν δεν υπάρχουν ΠΚ, η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας είναι πολύ μικρή (1).

Μέτρηση ολικής χολερυθρίνης

Σε νεογνά > 35 εβδ και > 24 ωρών συνιστάται η μέτρηση να γίνεται με διαδερμικό χολερυθρινόμετρο. Η χρήση της διαδερμικής μέτρησης ΟΧ είναι αξιόπιστη και εύχρηστη μέθοδος και έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα της λήψης αίματος για τη μέτρησή της (6,7,8,14).

Η μέτρηση ΟΧ πρέπει να γίνεται στο αίμα (φασματομετρική μέθοδος):

• όταν δεν υπάρχει διαθέσιμο διαδερμικό χολερυθρινόμετρο
• όταν η τιμή μέτρησης με το διαδερμικό χολερυθρινόμετρο είναι πάνω από 15 mg/dl
• όταν η μέτρηση ΟΧ γίνεται σε τελειόμηνα νεογνά με ίκτερο πρώτου 24ώρου,
• σε νεογνά που βρίσκονται υπό Φ/Θ 
• όταν η τιμή ΟΧ είναι στα όρια έναρξης Φ/Θ ή  ΑΦΜ

Ίκτερος πρώτου 24ώρου

Κάθε ίκτερος πρώτου 24ώρου πρέπει να θεωρείται παθολογικός και το νεογνό να παραπέμπεται για άμεση έναρξη εντατικής Φ/Θ και περαιτέρω έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει:

• Γενική αίματος και μορφολογία ερυθρών
• Mέτρηση ολικής και άμεσης χολερυθρίνης
• Ένζυμο G6PD
• Ομάδα αίματος, Rhesus και ΔΕΚ νεογνού
• Άμεση Coombs – η ερμηνεία της αντίδρασης πρέπει να γίνεται ανάλογα με την έντασή της και με το αν η μητέρα έλαβε προφυλακτικά αντι-D ανοσοσφαιρίνη, κατά τη διάρκεια της κυήσεως.
• Έλεγχο λοίμωξης, αν υπάρχει κλινικά τέτοια υποψία.

Η τιμή ΟΧ πρέπει να εκτιμάται κάθε 4-6 ώρες μέχρις ότου σταθεροποιηθεί ή παρουσιάσει πτωτική τάση και τα επίπεδά της πέσουν κάτω από τα όρια για Φ/Θ.

Αν ο ρυθμός αύξησης ΟΧ είναι > 0.5 mg/dL/ώρα ή η Hb  είναι < 10 mg/dL πρέπει να γίνεται ΑΦΜ.

Αν ο ρυθμός αύξησης ΟΧ είναι < 0.5 mg/dL/ώρα και δεν υπάρχουν στοιχεία αιμόλυσης (σταθερή Hb > 10 mg/dL), παρακολουθούμε την ΟΧ και επεμβαίνουμε σύμφωνα με τα όρια του διαγράμματος της εικόνας 1.

Ίκτερος μετά το πρώτο 24ωρο

α. Έναρξη Φ/Θ

Οι τιμές ΟΧ πρέπει να αξιολογούνται ανάλογα με την ώρα ζωής και τους ΠΚ βάσει διαγραμμάτων που κάθε χώρα υιοθετεί και εφαρμόζει στον πληθυσμό της. Για την Ελλάδα, η ομάδα εργασίας έθεσε σαν όριο έναρξης Φ/Θ  σε υγιή ΤΛΜ νεογνά (>=38εβδ χωρίς ΠΚ) τα 12,15,18 και 20mg/dL στις 24,48,72 και  96 ώρες ζωής αντίστοιχα, ενώ για νεογνά 35-37εβδ με ή χωρίς ΠΚ, χαμηλότερα όρια όπως φαίνεται στο διάγραμμα της εικόνας 1.

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
ΕΙΚΟΝΑ 1
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Οι ΠΚ για έναρξη Φ/Θ σε χαμηλότερα επίπεδα είναι η αιμόλυση από ασυμβατότητα Rh, από ασυμβατότητα ΑΒΟ ή από έλλειψη G6PD, η ασφυξία, ο λήθαργος, η αστάθεια θερμοκρασίας, η σηψαιμία και η οξέωση (1). Ο ΜΘ δεν αποτελεί ΠΚ ώστε να αρχίζει η χορήγηση Φ/Θ σε χαμηλότερα επίπεδα. Στην περίπτωση που η απώλεια βάρους στο νεογνό που θηλάζει είναι μεγαλύτερη από το 10% του ΒΓ, το νεογνό έχει ανάγκη από ενυδάτωση με συχνότερη τοποθέτηση στο στήθος για θηλασμό και όχι από έναρξη Φ/Θ σε χαμηλότερα επίπεδα (16,19).

Η απόφαση για έναρξη Φ/Θ (ή διενέργεια ΑΦΜ), πρέπει να λαμβάνεται αφού η τιμή ΟΧ αποτυπωθεί ακριβώς στο σημείο του διαγράμματος που αναλογεί στην ώρα ζωής που έγινε η μέτρηση.

Αν η τιμή ΟΧ δεν είναι πάνω από το όριο που ορίζουν οι καμπύλες του διαγράμματος δε συνιστάται η έναρξη Φ/Θ. Είναι βεβαιωμένο ότι δεν παρατηρήθηκαν περιπτώσεις πυρηνικού ικτέρου ή κακής νευρολογικής έκβασης σε παιδιά 5 ετών που ως νεογνά 34-36 εβδ και πάνω παρουσίασαν τιμές ΟΧ 25-30mg/dL, εφ΄ όσον αυτά αντιμετωπίστηκαν με Φ/Θ ή ΑΦΜ (11).

Σε κάθε νεογνό που πληροί τα κριτήρια για Φ/Θ, αλλά δε συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή προφανή αίτια υπερχολερυθριναιμίας, συνιστάται να δίνεται έλεγχος ικτέρου, όπως προαναφέρθηκε και στον έλεγχο ικτέρου πρώτου 24ώρου (2,4).

Τα κριτήρια για Φ/Θ ή ΑΦΜ αφορούν στην ΟΧ. Δεν πρέπει να αφαιρείται η τιμή της άμεσης χολερυθρίνης από την ΟΧ (10).

Στα κριτήρια για Φ/Θ δεν πρέπει να λαμβάνεται υπ΄ όψιν η σχέση λευκωματίνης/χολερυθρίνης παρά μόνο στα πρόωρα νεογνά (20,21).

β. Κατά την διάρκεια χορήγησης Φ/Θ

Δε συστήνεται η έκθεση  του νεογνού σε ηλιακό φως.

Επαναλαμβάνουμε την ΟΧ κάθε 8-12 ώρες από την έναρξη της Φ/Θ, μέχρις ότου αυτή σταθεροποιηθεί. Ο ΜΘ δε διακόπτεται.

Όταν η ΟΧ παραμένει στάσιμη ή υποχωρεί, την επαναλαμβάνουμε κάθε 24 ώρες μέχρι να τη διακόψουμε.

Μέτρηση ΟΧ σε συχνότερα διαστήματα (κάθε 2-4 ώρες) δικαιολογείται όταν η ΟΧ είναι κοντά  στα όρια για ΑΦΜ.

Όταν ο ίκτερος ανεβαίνει με ρυθμό >0.5 mg/dL την ώρα ή η τιμή ΟΧ φθάσει να είναι 3 mg/dL κάτω από το όριο για ΑΦΜ ή όταν η ΟΧ εξακολουθεί να ανεβαίνει ή να μην πέφτει, παρά την έναρξη Φ/Θ μιας πηγής, πρέπει να χρησιμοποιείται εντατική Φ/Θ με πολλαπλές συσκευές.

Εντατική Φ/Θ επιτυγχάνεται αυξάνοντας και την ακτινοβολούμενη επιφάνεια: κάτω από το νεογνό τοποθετείται στρώμα οπτικών ινών, πάνω από αυτό κατά προτίμηση λάμπα specialblue, ενώ τα πλαϊνά τοιχώματα του λίκνου καλύπτονται με φύλλα αλουμινίου ή με λευκό ύφασμα. Σε αυτήν την περίπτωση η Φ/Θ δε διακόπτεται κατά τη σίτιση, ενώ αφαιρείται και η πάνα του νεογνού.

Όταν τα επίπεδα  ΟΧ είναι < 3mg/dL των επιπέδων  για ΑΦΜ, σταματάμε τη χορήγηση εντατικής Φ/Θ και επιστρέφουμε στην απλή.

Η διαλείπουσα Φ/Θ  δε συνιστάται.

Σε περίπτωση που το Μαιευτήριο δε διαθέτει την αναγκαία υποδομή για παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ικτέρου, το νεογνό πρέπει να παραπέμπεται στην Παιδιατρική κλινική του περιφερειακού Νοσοκομείου.

Σε περίπτωση που το νεογνό χρειάζεται ΑΦΜ, πρέπει να μεταφέρεται σε ΜΕΝΝ νεογνών.

γ. Διακοπή Φ/Θ

Η Φ/Θ διακόπτεται όταν η τιμή της ΟΧ έχει πέσει 3 mg κάτω από το όριο έναρξής της σύμφωνα με την καμπύλη έναρξης Φ/Θ, ανάλογα με την ημέρα και την ώρα ζωής του νεογνού.

Σε περιπτώσεις επίμονου και υψηλού ικτέρου (ΟΧ > 18mg/dL) αιμολυτικής αιτιολογίας ή σε νεογνά που η Φ/Θ έχει διακοπεί πριν το 4ο 24ωρο ζωής καθώς και σε νεογνά <37 εβδ, η διακοπή της Φ/Θ πρέπει να γίνεται όταν η ΟΧ έχει πέσει στα 13-14 mg (1,9) και να γίνεται επανέλεγχος 24 ώρες μετά την έξοδο του νεογνού από το μαιευτήριο, σε εξωτερική βάση (3).

Σε όλα τα νεογνά με τιμή χολερυθρίνης >18mg/dL ή με επίμονη υπερχολερυθριναιμία συνιστάται ακοολογικός έλεγχος με προκλητά ακουστικά δυναμικά στελέχους (ABR).

δ. Τύπος φωτοθεραπείας για χρήση

Σε όλα τα νεογνά >37 εβδ συστήνεται η χρήση συμβατικής Φ/Θ με μπλε φως, τηρώντας τις οδηγίες εφαρμογής που ορίζει ο κατασκευαστής. Μη χρησιμοποιείτε Φ/Θ οπτικών ινών ως πρώτη επιλογή σε ΤΛΜ νεογνά. Εάν το νεογνό είναι < 37 εβδ μπορεί να χρησιμοποιηθεί Φ/Θ οπτικών ινών.

Χρησιμοποιείτε τις συσκευές Φ/Θ με λάμπες φθορισμού, σύμφωνα με τις προδιαγραφές λειτουργίας του κατασκευαστή. Οι λάμπες να αλλάζονται, όταν περάσουν το όριο ζωής τους. Η Φ/Θ μπορεί να παρέχεται με το νεογνό μέσα σε θερμοκοιτίδα ή σε κουνάκι, που καλύπτεται με πλαστικό διαφανές κάλυμμα. Η απόσταση της φωτεινής πηγής να είναι λιγότερο  από 50 εκ.

Οι αποτελεσματικότερες, εμπορικά διαθέσιμες φωτεινές πηγές είναι οι νέες διοδικές  LED, που εκπέμπουν στενού φάσματος μπλε φως (specialblue) με μεγαλύτερη ακτινοβολία, η οποία διεισδύει καλύτερα στο δέρμα και απορροφάται περισσότερο από τη χολερυθρίνη. Επηρεάζεται όμως πολύ από την απόσταση, που πρέπει να ρυθμίζεται στα 10 cm από το σώμα του νεογνού. Συνεπώς τα νεογνά, ακόμα και τα πρόωρα, πρέπει να τοποθετούνται σε ανοιχτή θερμοκοιτίδα ή λίκνο, γιατί η οροφή της κλειστής θερμοκοιτίδας εμποδίζει την προσέγγιση της λάμπας στα 10 cm.

Αντίθετα, οι λάμπες αλογόνου εκπέμπουν λευκό φως, χορηγούν μεγαλύτερη ακτινοβολία στο κέντρο και λιγότερη στην περιφέρεια, είναι συνεπώς λιγότερο αποτελεσματικές και μπορεί να  προκαλέσουν  έγκαυμα, εάν τοποθετηθούν σε απόσταση μικρότερη των 50 cm από το σώμα των νεογνών.

ε. Φροντίδα του νεογνού που είναι σε Φ/Θ

Το νεογνό να βρίσκεται γυμνό σε ύπτια θέση με καλυμμένα τα μάτια, για την αποφυγή βλάβης του αμφιβληστροειδούς.

Σε περίπτωση που χρησιμοποιείται Φ/Θ οπτικών ινών (bili-bed) δεν απαιτείται κάλυψη των ματιών.

Να εκτίθεται στη Φ/Θ  η μέγιστη δυνατή επιφάνεια δέρματος. Οι πάνες να αφαιρούνται μόνο στην περίπτωση εντατικής Φ/Θ.

Να ελέγχεται τακτικά η θερμοκρασία του νεογνού και να βρίσκεται σε θερμοουδέτερο περιβάλλον (24-26 0C).

Να ζυγίζεται καθημερινά για τυχόν απώλεια βάρους >10 % του ΒΓ.

Παρέχουμε οδηγίες για εντατικοποίηση του θηλασμού. Η διακοπή Φ/Θ για 30 λεπτά κάθε 2-4 ώρες για θηλασμό, δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της Φ/Θ.

Δε χρειάζεται η χορήγηση επί πλέον υγρών από το στόμα σε περιπτώσεις ρουτίνας (χορήγηση απλής Φ/Θ). Επί πλέον, γεύματα με γάλα, που βγάζει η μητέρα ή όταν αυτό δεν επαρκεί – με τροποποιημένο γάλα αγελάδας, χορηγούνται σε θηλάζοντα νεογνά με απώλεια βάρους > 10% του ΒΓ ή σε νεογνά, που είναι σε εντατική Φ/Θ (9).

Εάν τα επίπεδα ΟΧ πλησιάζουν τα όρια ΑΦΜ, η Φ/Θ δεν διακόπτεται για θηλασμό. Συνεχίζεται ωστόσο η per os σίτιση  κατά προτίμηση με μητρικό γάλα.

Δε συνιστάται η χορήγηση νερού ή οποιουδήποτε άλλου ροφήματος (διάλυμα δεξτρόζης).

Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών δε συνιστάται σε τελειόμηνα ή οριακά πρόωρα νεογνά, παρά μόνο συμπληρωματικά αν υπάρχει εκσεσημασμένη αφυδάτωση ή κατά τη διάρκεια της ΑΦΜ.

Εκτίμηση του ικτέρου προ της εξόδου από το μαιευτήριο

Η ομάδα εργασίας συνιστά την παραμονή των νεογνών στο μαιευτήριο τουλάχιστον για 72 ώρες και κλινική εκτίμηση για ορατό ίκτερο από έμπειρο παιδίατρο, ο οποίος θα αποφασίζει για την έξοδο και την περαιτέρω παρακολούθηση του νεογνού.

Εάν το νεογνό παρουσιάζει ορατό ίκτερο κατά την κλινική εξέταση των 72 ωρών της ζωής του, πρέπει να γίνεται μέτρηση με διαδερμικό χολερυθρινόμετρο ή να λαμβάνονται ταυτόχρονα με τον έλεγχο για κάρτα Guthrie και δύο τριχοειδή για μέτρηση ΟΧ (2), ώστε να αποφεύγεται το διπλό τσίμπημα.

Το ίδιο συνιστάται να γίνεται και στα τα νεογνά χωρίς ορατό ίκτερο στις 72 ώρες (15), εφ΄ όσον ο υπεύθυνος παιδίατρος κρίνει ότι αυτό είναι αναγκαίο και ότι υπάρχει στο μαιευτήριο ή το νοσοκομείο η δυνατότητα μέτρησης ΟΧ με τον έναν ή τον άλλον τρόπο.

Η απόφαση για χορήγηση Φ/Θ ή όχι, θα πρέπει να λαμβάνεται σύμφωνα με το διάγραμμα της εικ 1, ανάλογα με την ώρα ζωής και τους παράγοντες κινδύνου κάθε περίπτωσης.

Εάν η πολιτική του μαιευτηρίου είναι να δίνεται εξιτήριο πριν τις 72  ώρες, το νεογνό πρέπει να υποβάλλεται κατά την ημέρα εξόδου σε εξέταση ΟΧ (διαδερμική ή αιματηρή), είτε έχει ορατό ίκτερο είτε όχι και να εξασφαλίζεται η παρακολούθησή του με επαναληπτική εξέταση χολερυθρίνης στο αίμα ή διαδερμικά, σε εξωτερική βάση, όπως ορίζεται και για τα νεογνά με ίκτερο, που παίρνουν εξιτήριο μετά τις 72 ώρες.

Ο επανέλεγχος του νεογνού μετά την έξοδό του από το μαιευτήριο πρέπει να γίνεται ανάλογα με την ώρα εξόδου του και τη βάσει διαγραμμάτων πιθανότητα να παρουσιάσει υπερχολερυθριναιμία στο σπίτι.

Ανάλογα με τον τρόπο μέτρησης της ΟΧ,  συνιστώνται τα εξής:

α. Νεογνά στα οποία η μέτρηση ΟΧ γίνεται στο αίμα:

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
ΕΙΚΟΝΑ 2

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Βάσει του διαγράμματος της εικ  2 των Bhutani και συν (12), συνιστώνται  τα εξής:

Εάν η ΟΧ είναι στη ζώνη υψηλού κινδύνου του διαγράμματος (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 40% ), πρέπει να γίνει επανάληψη λήψης σε 12 ώρες, δηλ δεν πρέπει να δοθεί  εξιτήριο στο νεογνό.

Εάν η ΟΧ είναι στην άνω ενδιάμεση ζώνη κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 13%), μπορεί να δοθεί εξιτήριο και να συστήσουμε επανάληψη ΟΧ σε 24 ώρες.

Εάν η ΟΧ είναι στην κάτω ενδιάμεση ζώνη κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 2%), μπορεί να δοθεί εξιτήριο και να συστήσουμε επανάληψη ΟΧ σε 48 ώρες ή επανεξέταση από παιδίατρο.

Εάν η ΟΧ είναι στη ζώνη χαμηλού κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 0%), δίνουμε εξιτήριο και συνιστούμε απλή παρακολούθηση από τον οικογενειακό παιδίατρο.

Σε όποια περίπτωση η ΟΧ ξεπεράσει τα όρια έναρξης Φ/Θ του διαγράμματος 1, αρχίζει η χορήγηση Φ/Θ στο νεογνό.

β. Νεογνά στα οποία η μέτρηση ΟΧ γίνεται διαδερμικά:

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
ΕΙΚΟΝΑ 3
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Βάσει του διαγράμματος  της εικ 3 των Βαρβαρήγου και συν (13), συνιστώνται  τα εξής:

Εάν η ΟΧ είναι στη ζώνη υψηλού κινδύνου του διαγράμματος (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία >35% ), πρέπει να γίνει επανάληψη σε 12 ώρες, δηλ δεν πρέπει να δοθεί  εξιτήριο στο νεογνό.

Εάν η ΟΧ είναι στη ζώνη μέτριου κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία από 0.5 – 35%), μπορεί να δοθεί εξιτήριο και να συστήσουμε επανάληψη ΟΧ σε 24 ώρες.

Εάν η ΟΧ είναι στη ζώνη χαμηλού κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία <0.5%), δίνουμε εξιτήριο και συνιστούμε απλή παρακολούθηση από τον οικογενειακό παιδίατρο.

Σε όποια περίπτωση η ΟΧ ξεπεράσει τα όρια έναρξης Φ/Θ του διαγράμματος 1, αρχίζει η χορήγηση Φ/Θ στο νεογνό.

Σε περίπτωση που ο απαιτούμενος επανέλεγχος εντός 24 ωρών δεν μπορεί να διασφαλιστεί, (γονείς χαμηλού επιπέδου, διαμονή γονέων σε μεγάλη απόσταση από το μαιευτήριο, οι γονείς δεν έχουν αυτοκίνητο), είναι προτιμότερη η παραμονή του νεογνού στο μαιευτήριο για ένα 24ωρο ακόμη.

Σε κάθε μαιευτήριο πρέπει να υπάρχουν γραπτά πρωτόκολλα για την αναγκαιότητα επανεκτίμησης των νεογνών μετά την έξοδο από το μαιευτήριο.

Επίσης, πριν το εξιτήριο, πρέπει να δίνονται γραπτές και προφορικές οδηγίες στους γονείς για την παρακολούθηση του ικτέρου του νεογνού μετά την έξοδό του από το μαιευτήριο από τους ίδιους και από τον οικογενειακό παιδίατρο, ο οποίος θα πρέπει να εκτιμάει τη γενική υγεία του νεογνού, τον ίκτερό του, την εκατοστιαία απώλεια του βάρους γέννησης, την τεχνική και την επάρκεια του θηλασμού, ο οποίος δε διακόπτεται, καθώς και τον αριθμό των ουρήσεων – κενώσεων.

Χορήγηση γ-σφαιρίνης

Σε περιπτώσεις αιμολυτικής νόσου από ασυμβατότητα ομάδων ή Rhesus όπου η ΟΧ συνεχίζει να αυξάνεται με ρυθμό > 0.5 mg/ώρα παρά την εντατική Φ/Θ ή απέχει 2-3 mg/dL από τα όρια ΑΦΜ, πρέπει παράλληλα με τη Φ/Θ να χορηγείται ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG), σε δόση 500 – 1000 mg/kg μέσα σε 2 ώρες. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί μετά από 12 ώρες σε περιπτώσεις που η ΟΧ παραμένει σε επίπεδα έως 3mg κάτω από το όριο για ΑΦΜ (22).

Αφαιμαξομετάγγιση

Όταν το νεογνό χρειάζεται εντατική Φ/Θ (ΟΧ 3 mg/dL κάτω από το όριο για ΑΦΜ) απαιτείται η άμεση εισαγωγή του σε ΜΕΝΝ. Τα όρια διενέργειας ΑΦΜ φαίνονται στο διάγραμμα της εικ 4.

Όταν η αρχική μέτρηση ΟΧ πλησιάζει τα επίπεδα ΑΦΜ, το νεογνό αρχικά αντιμετωπίζεται με εντατική Φ/Θ, εντατικοποίηση της από του στόματος σίτισης, συμπληρωματική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και σε περίπτωση Rh ή ABO ισοανοσοποίησης, ανοσοσφαιρίνη IV (δες πιο πάνω), ενώ ετοιμάζεται η ΑΦΜ. Ο θηλασμός διακόπτεται μόνο κατά τη διάρκεια της ΑΦΜ.

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
ΕΙΚΟΝΑ 4
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Η ΑΦΜ αποφασίζεται ανάλογα με την ώρα ζωής που γίνεται η μέτρηση ΟΧ και τους παράγοντες κινδύνου, που ορίζονται στο διάγραμμα 4 και γίνεται στις εξής περιπτώσεις:

α) όταν παρά την εντατική Φ/Θ ξεπεραστούν τα όρια του διαγράμματος 4 για διενέργεια ΑΦΜ.

β) όταν συνεχίζεται η άνοδος της ΟΧ 1-2 mg/dl κάθε 4-6 ώρες μετά τις 72 ώρες ζωής. Στις περιπτώσεις αυτές  παρακολουθούμε και την Hb ανά 12-24 ώρες.

γ) όταν η ΟΧ του ομφάλιου λώρου είναι > 5 mg/dl, ή ο ρυθμός αύξησης ΟΧ είναι > 0.5 mg/dl/ώρα ή η Hb  κατά τη γέννηση είναι < 10-11 mg/dl.

Η πολλαπλή (εντατική) Φ/Θ πρέπει να συνεχίζεται κατά τη διάρκεια και μετά την ΑΦΜ, ενώ η ΟΧ και η Hb επαναλαμβάνονται σε 2 ώρες μετά την ΑΦΜ. Διακοπή της Φ/Θ γίνεται εφ΄ όσον υπάρξουν δύο διαδοχικές μετρήσεις κάτω από τα επίπεδα έναρξης Φ/Θ.

Επανέλεγχος Hb συνιστάται σε ηλικία 4 εβδομάδων αν η αιτία για την ΑΦΜ ήταν η ενεργός αιμόλυση.

Παρατεινόμενος ίκτερος

Σε νεογνά με παρατεινόμενο ίκτερο πρέπει πρώτα να αποκλείεται ο καλοήθης ίκτερος από ΜΓ (υπερχολερυθριναιμία εμμέσου τύπου – μέχρι και 17 mg/dL, καλή Hb, κερδίζει ικανοποιητικά βάρος), όπου δεν απαιτείται διακοπή του θηλασμού. Εάν το νεογνό δε σιτίζεται επαρκώς, δίνουμε οδηγίες για εντατικοποίηση του θηλασμού ή  συμπληρώνουμε τα γεύματα με τυποποιημένο γάλα. Παράλληλα, ελέγχουμε το νεογνό για:

• αποχρωματισμένες κενώσεις ή / και υπέρχροα ούρα
• ολική και άμεση χολερυθρίνη
• γενική αίματος και πλακάκι, ηπατικό έλεγχο και G6PD
• ομάδα αίματος μητέρας και νεογνού και άμεση Coombs
• κ/α ούρων και αναγωγικές ουσίες ούρων
• FT3, FT4, TSH

Εάν δεν τεθεί διάγνωση με τα παραπάνω, το νεογνό πρέπει να εισάγεται σε ΜΕΝΝ για περαιτέρω έλεγχο.

Επανεισαγωγή νεογνού από το σπίτι

Για να επανεισαχθεί από το σπίτι στο νοσοκομείο, ένα νεογνό με υψηλό ίκτερο για χορήγηση Φ/Θ, θα πρέπει η τιμή ΟΧ του να είναι πάνω από το όριο χορήγησης Φ/Θ, όπως ορίζεται στο διάγραμμα της εικ 1. Αν η ΟΧ είναι χαμηλότερη του ορίου αυτού, απλώς την παρακολουθούμε ανά 24ωρο, σε εξωτερική βάση, έως ότου δούμε ότι η πορεία δύο τουλάχιστον τιμών είναι κατιούσα δηλ ο ίκτερος υποχωρεί.

Σε περίπτωση που η τιμή της ΟΧ είναι πάνω από το όριο για ΑΦΜ (ή 3 mg πιο κάτω από αυτό), το νεογνό επανεισάγεται επειγόντως στο νοσοκομείο.

Τα νεογνά που επανεισάγονται για Φ/Θ μπορεί να φεύγουν για το σπίτι εφ΄ όσον η ΟΧ έχει πέσει κάτω από 14 mg/dL.

Ενημέρωση των γονέων

Ο γιατρός πρέπει να εξηγεί στους γονείς του νεογνού ότι:

• Ο νεογνικός ίκτερος είναι κατά κανόνα φυσιολογικό φαινόμενο, που δεν εγκυμονεί κίνδυνο για την καλή υγεία του νεογνού.
• Οι περιπτώσεις ικτέρου, που μπορεί να βάλουν σε περιπέτεια ένα νεογνό, είναι εξαιρετικά σπάνιες.
• Η διάρκεια της υπερχολερυθριναιμίας δεν ξεπερνάει συνήθως τα 2-3 24ωρα, εκτός από λίγες περιπτώσεις.
• Ο νεογνικός ίκτερος δεν απαγορεύει, αντίθετα επιβάλλει τη συνέχιση του ΜΘ σε συχνότερα χρονικά διαστήματα (8-12 φορές την ημέρα τις πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό) (16).

Βιβλιογραφία

1. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Subcommitee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316.
2. Barrington KJ, Sankaran K. Canadian pediatric society. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants, Paediatr Child Health 2007;12(Supl B): 1B-12B.
3. Kaplan M, Merlob P and Regev R. Israel guidelines for the management of neonatal hyperbilirubinemia and prevention of kernicterus. J Perinatol 2008;28:389-387.
4. National Collaborating Centre for Women΄s and Children΄s Health, Neonatal Jaundice, National Institute for Health and Clinical Excellence, Clinical Guidelines for the NHS by NICE, May 2010.
5. Bratlid D, Nakstad B, Hansen TW. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatr. 2011;100(4):499-505.
6. Μaisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubinometry decreases the need for serum bilirubin measurements and saves money. Pediatrics 1997 Apr;99(4):599-601.
7. Roubatelli FF, Gourley GR LoskampN et al, Transcutaneous bilirubin measurement: a multicenter evaluation of a new device. Pediatrics 2001 Jun;107(6):1264-71.
8. Κωνσταντίνου Δ, Κλώνου Μ, Κλαυδιανού Μ, Μοίρα Π. Αναίμακτη (διαδερμική) μέτρηση ολικής χολερυθρίνης σε πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά με το φασματοφωτόμετρο αντανάκλασης BiliCheck. 37o Πανελ Παιδ Συνέδριο 28-30 Μαίου 1999, Θεσσαλονίκη.
9. Maisels J and McDonagh AF, Phototherapy fon Neonatal Jaundice, N Engl J Med 2008;358:920-8.
10. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark A, Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant >=35 Weeks Gestation: An Update with Clarifications. Pediatrics 2009;124:1193-1198.
11. Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ et al. Outcomes among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25 mg per Deciliter or More, N Engl J Med 2006;354:1889-1949.
12. Bhutani VK, Johnson L, SivieriPredictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for Subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns,  Pediatrics 1999 ;103 : 6-14.
13. Varvarigou A,  Fouzas S, Skylogianni E, Mantagou L, Bougioukou D, Mantagos S. Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124 : 1052-59.
14. Maisels J, Ostrea E, Touch S, Clune S, et al. Evaluation of a new Transcutaneous Bilirunometer. Pediatrics 2004;113:1628.
15. Μaisels M J. Screening and early postnatal management strategies to prevent hazardous hyperbilirubinemia in newborns of 35 or more weeks of gestation. Seminars in fetal & neonatal medicine 2010;15:129-135.
16. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management ofin the breastfeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation. The Academy of breastfeeding medicine protocol committee. Breastfeeding medicine 2010;5(2):87-93.
17. Ostrow JD, Pascolo L, Shapiro SM, Tiribelli C. New concepts in bilirubin encephalopathy. Eur J Clin Invest Review 2003 Nov;33(11):988-97.
18. Shapiro SM. Definition of the clinical spectrum of kernicterus and bilirubin induced neurologic dysfunction (BIND). J Perinatol 2005 Jan;25(1):54-59.
19. Gourley GR, Kreamer B, Cohnen M, Kosorok MR. Neonatal jauntice and diet. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 Feb;153(2):184-8.
20. Hulzebos CV, van Imhoff DE, Bos AF, Ahlfors CE, Verkade HJ, Dijk PH .Usefulness of the bilirubin/albumin ratio for predicting bilirubin-induced neurotoxicity in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Sep;93(5):F384-F388.
21. Ahlfors CE, Amin SB, Parker AE. Unbound bilirubin predicts abnormal automated auditory brainstem response in a diverse newborn population. J Perinatol 2009 Apr;29(4):305-309. Epub 2009 Feb 26.
22. Gottstein R and Cooke RWI. Systematic review of iv immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F6-F10.

Ευχαριστίες

Η Ελληνική Νεογνολογική Εταιρεία ευχαριστεί τα μέλη της τετραμελούς Ομάδας Εργασίας που συνέταξε τις Κατευθυντήριες Οδηγίες.

πηγή e-child.gr

Εικόνα 1:

Εικόνα 2: 

Εικόνα 3:   

Εικόνα 4: